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También llamada complejo articular craneomandibular
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Anatomía
de la ATM
Las dos
ATM forman una articulación funcional multilateral, unidas por el maxilar
inferior. Desde el punto de vista funcional, existen dos articulaciones dentro
de cada articulación temporomandibular; una superior y otra inferior, divididas
por un menisco interpuesto entre ambas. La ATM superior se lleva a cabo entre
la cavidad glenoidea del hueso temporal, la eminencia articular y el menisco.
Es una articulación de deslizamiento, en la que sólo existe movimiento
translatorio de la misma. La ATM inferior es una articulación giratoria, con
movimientos de rotación (aunque se prefiere hablar de movimientos de
rodamiento, ya que ese es el movimiento de una esfera en un plano).
La ATM
se diferencia de las demás articulaciones en que sus superficies articulares no
están cubiertas por cartílago hialino; están cubiertan por una capa de tejido
fibrocartilaginoso, capaz de soportar presión (lo que explica por qué es
avascular). Tampoco presenta inervación, lo que indica que es un tejido que se
adapta bien a las compresiones.
El
techo de la cavidad glenoidea temporal es muy delgado, por lo que esta zona no
resiste la presión, y que el cóndilo no se articula en él. El fibrocartílago
que tapiza el vientre posterior de la eminencia articular es duro y firme; éste
representa el tejido fibroso adaptado a las presiones funcionales de la
articulación temporomandibular.
Cóndilo
mandibular
El
cóndilo mandibular tiene cabeza y cuello. La cabeza es convexa en todos
sentidos, especialmente en sentido anteroposterior. Su superficie superior es
la que articula con el temporal. Su eje longitudinal es perpendicular a la rama
mandibular.
Cavidad
glenoidea
La
porción temporal de la ATM está compuesta por la parte escamosa de dicho hueso,
que tiene una cavidad en la parte posterior y una eminencia articular, en la
anterior. La cavidad glenoidea es cóncava tanto en sentido transversal como en
sentido anteroposterior, mientras que le eminencia articular es cóncava en
ambos sentidos.
Desde
el punto de vista funcional, la cavidad mandibular o glenoidea, solo sirve de
receptáculo para el cóndilo. La parte superior está constituida por la
superficie cóncava superior del menisco interarticular y el cóndilo de la
mandíbula.
Funcionalmente,
las articulaciones en general, tienen superficies correspondientes
(cóncavo-convexas) pero es posible observar que en la ATM esta
correspondencia no existe ya que el cóndilo mandibular, que es convexo en todos
sentidos, se relaciona con la eminencia articular que es convexa también en dos
sentidos. Es por esta razón que se hace imprescindible la presencia de un disco
interarticular que haga congruentes ambas superficies, el menisco. De esta
forma, el menisco, además de dividir la ATM en una porción superior y otra
inferior, crea superficies de manera que hace congruente la articulación (así,
la eminencia articular y el cóndilo mandibular se relacionan con las
respectivas caras del menisco).
Eminencia
articular
La
eminencia articular es el tubérculo del hueso temporal que forma el limite
anterior de la cavidad glenoidea; es convexa en sentido anteroposterior. El
cóndilo mandibular y el menisco, se mueven delante de la eminencia articular
cuando la apertura bucal es normal. Su forma previene la luxación y la
subluxación de la ATM.
Menisco
interarticular
El
menisco es una placa oval de fibrocartílago que divide la ATM en una mitad
superior y otra inferior. En su parte central es más delgado que en sus
márgenes, donde el tejido fibroso es más denso (lo que indica que esta es una
zona donde se aplica presión). La parte central del menisco está entre las
superficies articulares que soportan presión en la articulación (cabeza del
cóndilo y la eminencia articular), siendo esta parte avascular y sin
inervación.
El
disco se inserta en los bordes laterales rugosos del cóndilo y de la superficie
posterior de la eminencia. Esta inserción es independiente de la cápsula,
permitiendo que el menisco se mueva junto con el cóndilo. Hacia atrás, el
menisco es más blando y se continua con una zona de tejido laxo vascularizado
llamado almohadilla retrodiscal. Por delante, el menisco se conecta con la
cápsula, en el punto donde las fibras del haz superior del músculo pterigoideo
externo se insertan a través de la cápsula, en su borde anterior.
Básicamente,
el menisco estabiliza al cóndilo en reposo, nivelando las superficies dispares
del cóndilo y la cavidad glenoidea. Actúa también como amortiguador de de
presión en las áreas de contacto de la articulación, en los movimientos de
deslizamiento cuando el cóndilo se mueve. También, el menisco ayuda a evitar el
desgaste que se produce en los movimientos de translación (rodamiento y
deslizamiento) de las superficies articulares de la ATM. Otra función que
cumple el menisco, es la de regular los movimientos condilares, ya que las
partes anterior y posterior contienen terminaciones nerviosas libres llamadas
corpúsculos de Ruffini (sensibles al dolor). Por último, el menisco también
desempeña un papel en la lubricación le la ATM.
En la
ATM normal, el menisco se mueve hacia delante, en armonía con el cóndilo.
Cápsula
articular
La
cápsula articular de la ATM es una cápsula fibrosa que se inserta en el
temporal (en la parte media y lateral de la cavidad glenoidea llegando hasta
la eminencia articular) y en la mandíbula (cuello del cóndilo).
La
cápsula es laxa en su parte anterior media y posterior, pero lateralmente está
reforzada por el ligamento temporomandibular, que la tensa.
La
membrana sinovial tapiza la cápsula de la ATM y los bordes del menisco y es
abundante en los sectores vascularizados e inervados de de la superficie
superior e inferior de la almohadilla retrodiscal. Las regiones que soportan
presión en la articulación no están cubiertas por sinovial; éstas son las
superficies articulantes; en especial, el vientre posterior de la eminencia
articular, las superficies articulantes del cóndilo y las áreas del menisco que
soportan presión.
Ligamentos
de la ATM
Ligamento
temporomandibular: Es el
medio de unión más importante y se dispone por fuera de la cápsula fibrosa,
insertándose por encima de la tuberosidad zigomática para terminar en la cara
posterointerna del cuello del cóndilo mandibular. Se considera como ligamento
colateral, ya que sus fibras están orientadas de tal manera que en todo
movimiento mandibular, siempre se mantiene en un estado intermedio entre tenso
y relajado, por lo que este ligamento no restringe el movimiento de la ATM,
dando estabilidad a la articulación.
Ligamento
esfenomandibular: Es una
banda de tejido fibroso que une las apófisis pterigoides del esfenoides con la
mandíbula por su parte interna.
Ligamento
estilomandibular: Es una
banda fibrosa que une la apófisis estiloides del temporal con la mandíbula,
bajo la inserción del ligamento esfenomandibular.
Los
dos últimos ligamentos son considerados accesorios por naturaleza, ya que no
tienen función aparente ni influencia sobre la ATM; sin embargo, se dice
que el ligamento esfenomandibular tiene mucha relación con el movimiento de la
articulación.
Consideraciones funcionales de la ATM
Esta articulación es sinovial bicondílea, pero se comporta como
una articulación de encaje reciproco, cuando el cóndilo está en la cavidad
glenoidea. Un movimiento como la apertura bucal implica que el cóndilo salga de
la cavidad articular relacionándose con la eminencia articular.
Además,
el menisco desempaña un papel fundamental en el movimiento de las articulación,
ya que divide la articulación en dos compartimientos: uno suprameniscal o
temporal y otro inframeniscal o mandibular. Así, cada superficie que compone la
ATM tiene un papel en el movimiento de la articulación: la vertiente posterior
de la eminencia articular regula el ángulo de desplazamiento de la mandíbula,
ya que esta por medio del cóndilo, debe deslizarse por ella cuando sale de la
cavidad glenoidea en los movimientos mandibulares amplios (por esta razón el
vientre posterior de la eminencia también es llamado guía mandibular). Cuando
la mandíbula se mueve hacia delante, los incisivos inferiores chocan con la
cara posterior de los incisivos superiores, de manera que para continuar el
movimiento, la mandíbula debe desplazarse hacia abajo y adelante con una cierta
inclinación. Esta inclinación es llamada guía incisiva. Lo importante de estas dos
guías, es que ambas tienen casi siempre el mismo grado de inclinación, por lo
que el movimiento debe ser paralelo entre las guías. Según señala Martín
Granizo, el ser humano puede realizar movimientos de apertura y cierre,
lateralidad o diducción, protrusión y retrusión mandibular. Es una articulación
simétrica con dos grados de libertad de movimiento (diartrosis); funcionalmente
serían dos enartrosis que ven sacrificada parte de su movilidad en beneficio
recíproco y de las articulaciones interdentarias.
Durante
la apertura de la cavidad oral se realiza un movimiento inicial de rotación
condilar sobre su eje mayor transversal (eje bisagra), permitiendo a éste una
apertura de unos 25 mm., que se produce en el compartimento inferior; después
se produce una traslación condilar hacia adelante (movimiento de Bonwill),
acompañado por el menisco articular, y que es responsable de la apertura hasta
los 45 mm., en el compartimiento superior. Además, el cóndilo sufre un
movimiento de descenso debido a la inclinación de la fosa articular (movimiento
de Walker). A partir de esta apertura, el cóndilo se subluxa anteriormente bajo
la protuberancia articular. Oclusalmente se produce una desoclusión posterior
(fenómeno de Christensen).
El
músculo pterigoideo externo tiene dos fascículos que funcionan de manera
independiente: el inferior durante la apertura, protrusión y lateralidad, y el
superior es activo durante el cierre bucal y la elevación mandibular. El
músculo temporal participa en el cierre y retrusión.
El
masetero tiene dos fascículos: el profundo, que interviene en el cierre, la
retrusión y lateralidad contrayéndose unilateralmente; y el superficial, que
participa en la protrusión, el cierre y la lateralidad en el lado contrario al
profundo. El pterigoideo medial es similar al masetero.
Los
movimientos de lateralidad se producen por una rotación alrededor de un eje
vertical que pasa por un cóndilo. Éstos son: el del lado hacia el cual se
desplaza el mentón, llamado cóndilo rotacional o activo, y el contralateral (traslatorio,
de no trabajo o balanceo). Estos movimientos se producen en el espacio
articular inferior.
Algunas
de las características funcionales asociadas a su embriología son las forma del
disco articular de la ATM de los adultos que corresponden a las descripciones
de la literatura y del disco articular del feto que muestra una zona
retrodiscal poco desarrollada. El promedio de las medidas del disco articular
de la ATM de fetos en el diámetro anteroposterior (DAP), fue de 6,77mm y el
diámetro transversal (DT) de 9,23mm. Las mediciones efectuadas en el plano
sagital determinaron que el espesor en la zona anterior (EZA) es de 1 mm; en la
zona media (EZM) de 0,59 mm y el espesor de la zona posterior (EZP) de 1,72 mm.
En el adulto, el promedio de las medidas del disco corresponden en el DAP a
14,46 mm y en el DT a 20,08 mm. Las dimensiones tomadas en el
plano sagital señalan que el EZA es de 2,39mm; el EZM es 1,60mm y el EZP
es 3,29 mm.
